第三人参加行政复议申请书
时间:2013/5/15
 

第三人参加行政复议申请书

   

     第三人(公民)   (姓名)  ,性别:     ,出生年月:        ,身份证(其他有效证件)号码:         ,工作单位:            ,住址:          ,邮政编码:         ,联系电话:           

    第三人(法人/其他组织)(名称),法定代表人: (姓名) ,职务:        ,住所:            ,邮政编码:           ,联系电话:           

委托代理人:  (姓名)   ,工作单位:                 ,住址:           ,邮政编码:      ,联系电话:           

被申请人:(名称),法定代表人: (姓名) ,职务:        ,住所:            ,邮政编码:      

申请人不服被申请人                 日作出的(具体行政行为),现向(行政复议机关)申请行政复议。

行政复议请求:                                      

参加行政复议的事实和理由:                          

                                                    

                                                   

 

此致

呼和浩特市人民政府行政复议委员会 

附件:1、参加行政复议申请书一式三份;

            2、第三人身份证明材料复印件一份;

        3、授权委托书原件一份及代理人身份证明材料一份;

        4、证据目录清单、证据及其他有关材料一式三份。

 

               第三人(签名/盖章):