行政复议回避申请书
时间:2013/5/15
 

 

行政复议回避申请书

 

申请人(公民)(姓名),性别:   ,出生年月:_____,住所:_____,邮政编码:______,联系电话:______

申请人(法人或其他组织)(名称) ,法定代表人:(姓名),职务:_____,住所:_____,邮政编码:_____,联系电话:_____

    委托代理人:(姓名),身份证号码(或其他有效证件):______,律师执业证号码:______,工作单位:      ,住所:      邮编:______,联系电话:______

被申请回避人:(姓名) ,工作单位:______,职务:______

申请人(姓名/名称)因不服被申请人(名称) ___________日作出的(具体行政行为),于___________日向(行政复议机关)申请行政复议。

申请回避的事项和理由:________________________________

此致

呼和浩特市人民政府行政复议委员会

 

申请人(签字/盖章):_____

                                ___________